Bỏng ( Burns ) - BS Nguyễn văn Thịnh

PHẦN I

1/ LIỆT KÊ CÁC LOẠI BỎNG THƯỜNG THẤY Ở PHÒNG CẤP CỨU

- Các thương tổn trực tiếp do nhiệt (thường thấy nhất).

- Ánh nắng (sunburn).

- Hóa học.

- Điện.

- Bức xạ.

2/ BỎNG DO NHIỆT NÊN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ KHỞI ĐẦU Ở PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THỂ NÀO ?

Đánh giá nhanh chóng loại và mức độ nghiêm trọng của thương tổn do bỏng là cốt yếu. Những yếu tố quan trọng nhất để đánh giá gồm có mức độ nghiêm trọng (độ sâu của thương tổn), diện tích, và vị trí của bỏng. Những yếu tố quan trọng khác là những thương tổn liên kết và các bệnh lý đã có trước hay hiện diện đồng thời.

3/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA BỎNG ?

Mức độ nghiêm trọng của bỏng được đánh giá bằng khám vật lý.

Bỏng độ 1 ( First-degree burns ) :

- Chỉ có các lớp nông của da bị thương tổn.

- Da hồng hoặc đỏ và khô.

- Đau đớn.

- Lành trong vòng dưới một tuần.

Bỏng độ hai ( Second-degree hay Partial- thickness burns )

- Lan xuống các lớp sâu hơn của bì và có thể có một dạng vẻ thay đổi.

- Da đỏ tươi hay lốm đốm, thường có bóng nước (blister) hay một bề mặt bóng ướt.

- Tuy nhiên các bỏng sâu hơn có thể nhợt và không màu.

- Những bỏng này rất đau đớn.

Bỏng độ ba ( Third-degree hay Full-thickness burns )

- Các thương tổn bỏng như các mô chết.

- Ở đây bỏng lan xuyên qua tất cả các lớp bì, và da có thể có vẻ trong suốt, không màu hoặc cháy thành than.

- Không có cảm giác.

Bỏng độ bốn ( Fourth-degree burns ) :

Là thương tổn gây nên bởi dòng điện trực tiếp lên mô nằm sâu như cơ, mạch máu, và dây thần kinh.

4/ DIỆN TÍCH BỎNG LÀ GÌ VÀ TẠI SAO QUAN TRỌNG ?

Diện tích bỏng (burn surface area) là một phương tiện nhanh chóng để đánh giá mức độ thương tổn theo một phương cách tương đối đơn giản và thường được công nhận. Đó là một phương tiện để định mức thương tổn và có tầm quan trọng về mặt lâm sàng và tiên lượng.

Quy tắc các số 9 (rule of nines) là phép đo định khu thường được sử dụng nhất. Quy tắc này chia các vùng cơ thể thành các tỷ lệ gần đúng của diện tích toàn bộ cơ thể. Những tỷ lệ này khác nhau giữa người lớn và trẻ em, và những khác nhau này cần được ghi nhớ. Một công cụ chính xác hơn để xác định tỷ lệ phần trăm của diện tích cơ thể bị bỏng, đặc biệt là ở nhũ nhi và trẻ em là giãn đồ bỏng Lund and Browder.

5/ “ QUY TẮC CÁC SỐ 9 ” LÀ GÌ ?

Ở nguời trưởng thành, diện tích toàn bộ cơ thể bị bỏng có thể được đánh giá theo cách sau đây :

- Mỗi chi trên = 9%.

- Mỗi chi dưới = 18%.

- Thân trước = 18%.

- Thân sau = 18%.

- Đầu và cổ = 9%.

- Vùng hội âm và vùng sinh dục = 1%.

6/ CÁC CHỈ ĐỊNH HỘI CHẨN NGOẠI KHOA ?

Bất cứ thương tổn bỏng quan trọng nào (bỏng độ 2 hoặc hơn) nơi mặt, cổ, bàn tay, bàn chân, hoặc vùng hội âm (perineum) đều cần phải hội chẩn ngoại khoa và, tối thiểu phải được theo dõi ngoại khoa. Các vùng sinh tử này là quan trọng bởi vì thương tổn bỏng với mức độ đáng kể, có thể gây biến chứng sưng hay phù, có thể làm tổn hại mạch máu-thần kinh hoặc đường hô hấp. Hội chẩn ngoại khoa nên được thực hiện tức thời đối với bất cứ bệnh nhân nào với thương tổn bỏng có tiềm năng đe dọa mạng sống, tốt nhất là với một BS ngoại khoa quen với việc săn sóc những bệnh nhân bỏng. Những trường hợp bỏng ở những vùng đặc biệt có thể cần can thiệp ngoại khoa tức thời. Đặc biệt là bỏng viên chu (circumferential burns) của cổ là một cấp cứu thật sự bởi vì có thể tiến triển nhanh đưa đến tổn hại đường hô hấp. Cần phải xử lý đường hô hấp tích cực. Các bỏng viên chu của các chi cũng là một cấp cứu bởi vì sự tiếp vận thần kinh[*]huyết quản đến các vùng xa nơi bị bỏng có thể bị trở ngại và, khi phù nề phát triển, sự thiếu máu cục bộ mô và hội chứng ngăn (compartment) có thể phát triển. Can thiệp ngoại khoa sớm (escharotomy) có thể cứu được chi.

7/ KẾ CÁC TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN ?

- Bất cứ nhũ nhi hay trẻ em với diện tích bỏng trên 10% hay bất cứ người trưởng thành nào với diện tích bỏng trên 25% phải được nhập viện.

- Bỏng nơi bàn tay, mặt, bàn chân, hay vùng hội âm, có thể dẫn đến tàn phế vĩnh viễn nếu không được điều trị một cách thích đáng. Những bệnh nhân với những bỏng như thế nên luôn luôn được nhập viện, hoặc tốt hơn là chuyển đến một trung tâm bỏng (burn center).

- Các bỏng hóa học và bỏng điện hay các bỏng gây thương tổn đường hô hấp luôn luôn có mức độ lớn hơn nhiều so với lúc nhìn ban đầu. Do đó, cũng cần phải nhập viện các trường hợp này.

8/ CÓ NHỮNG CÂN NHẮC ĐẶC BIỆT TRONG TRƯỜNG HỢP BỎNG Ở TRẺ EM KHÔNG ?

Thái độ xử trí đối với trẻ em bị bỏng cũng phải chu đáo và tích cực như đối với một người trưởng thành, nhưng khả năng chấn thương không phải do tai nạn, tình trạng gia đình và tình huống xã hội, cũng như khả năng đáng tin cậy của bố mẹ phải được cân nhắc, trước khi cho xuất viện điều trị ngoại trú bất cứ trẻ nào với bỏng mức độ nhẹ và trung bình. Những bệnh nhân bỏng quá nhỏ tuổi hay quá già đều có nguy cơ bị bệnh nặng hay tử vong cao hơn, và các trẻ nhỏ dưới 2 năm nên có những tiêu chuẩn nhập viện phóng khoáng hơn so với trẻ lớn hơn.

9/ CÓ NHỮNG CÂN NHẮC TƯƠNG TỰ ĐỐI VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG ?

Các nạn nhân quá lớn tuổi với bỏng quan trọng, có tỷ lệ bệnh nặng lớn hơn, và các nạn nhân bỏng lớn hơn 60 tuổi thường nói chung có tiên lượng xấu hơn. Các bệnh nhân với nghiện rượu, bệnh sida hay những nguyên nhân suy giảm miễn dịch khác như bệnh đái đường, bệnh ung thư, và bệnh tim mạch hay phổi, đều cần điều trị nội trú tích cực hơn.

10/ KỂ 4 YẾU TỐ CÓ ẢNH HƯỞNG NHẤT LÊN TỶ LỆ TỬ VONG DO THƯƠNG TỔN BỎNG ?

- Độ lớn của bỏng : tỷ lệ phần trăm diện tích toàn bộ cơ thể .

- Tuổi.

- Có hoặc không có thương tổn do hít khói ( inhalation injury ).

- Tình trạng bệnh lý kèm theo : bệnh tim, bệnh đái đường.

11/ HAI NHÓM TUỔI NÀO CÓ NGUY CƠ TỬ VONG DO BỎNG ?

- Trẻ dưới 10 tuổi.

- Người lớn trên 50 tuổi.

12/ NHỮNG ĐỘ LỚN NÀO CỦA BỎNG LIÊN KẾT VỚI TỶ LỆ TỬ VONG CAO HƠN ?

- 10% đối với trẻ em và người già.

- 20 % đối với những người khác.

13/ CÁC YÊU TỐ XÁC ĐỊNH TIÊN LƯỢNG CỦA MỘT BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ?

- 3 yếu tố ảnh hưởng lên sự sinh tồn của một bệnh nhân bỏng là mức độ của bỏng, tuổi tác, và sự hiện diện hay vắng mặt của thương tổn do hít khói (inhalation injury). Các bỏng lớn, bệnh nhân quá nhỏ hay quá già, và các bệnh nhân có thương tổn do hít khói, có tiên lượng xấu hơn.Thống kê chuẩn để đánh giá tỷ lệ tử vong của bệnh nhân là LA50, nghĩa là mức độ bỏng gây chết người nơi 50% bệnh nhân có bỏng với mức độ ấy.Với sự xuất hiện của hồi sinh dịch, điều trị kháng khuẩn tại chỗ, cắt lọc và ghép da sớm, và dinh dưỡng hỗ trợ, LA50 đã được cải thiện đáng kể. Đối với những người trưởng thành trẻ (14-40 tuổi), LA50 là khoảng 70%. Các biến chứng nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ; viêm phổi đã vượt những nhiễm trùng vết thương bỏng như là biến chứng nhiễm trùng thông thường nhất.

- Những bệnh nhân dưới 2 tuổi và trên 60 tuổi có tỷ lệ tử vong cao hơn một cách đáng kể đối với bất cứ mức độ bỏng nào.

- Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ cao hơn là do một số yêu tố. Thứ nhất, diện tích cơ thể của trẻ em đối với thể trọng, lớn hơn nhiều so với người lớn. Do đó, một bỏng với diện tích như nhau, có một ảnh hưởng sinh lý lớn hơn ở trẻ em.Thứ hai, thận và gan chưa thành thục không cho phép loại bỏ một số lượng lớn các chất chuyển hóa sinh ra do mô bị thương tổn hay không cho phép sự phục hồi nhanh chóng khả năng dinh dưỡng đầy đủ.Thứ ba, hệ miễn dịch phát triển không hoàn toàn làm gia tăng tính nhạy cảm đối với nhiễm trùng.

- Các bệnh lý liên kết như bệnh tim, bệnh đái đường, hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính làm xấu đi một cách đáng kể tiên lượng nơi các bệnh nhân già.

14/ BƯỚC ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN ĐỐI VỚI BẤT CỨ THƯƠNG TỔN BỎNG NÀO ?

- Làm ngưng quá trình cháy.

- Lấy đi tức thời quần áo.

- Lấy đi tức thời các chất nóng và dính, như mỡ, dầu nhờn và hắc ín.

- Tưới nước dồi dào tất cả các bỏng hóa học.

- Bỏng hóa học mắt cần xối nước ( flushing ) dài lâu ( đến 8 giờ ).

15/ CÁC BỎNG NÔNG DO NHIỆT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Bỏng độ một

Nói chung điều trị có tính cách hổ trợ ; bỏng thường lành nhanh chóng không để lại sẹo. Đắp nước hay nước muối mát, cho thuốc giảm đau đầy đủ, và theo dõi bởi bác sĩ điều trị. Đối với bỏng do say nắng (sunburn), antihistamine có thể hữu ích khi có sưng và phù liên kết (như xảy ra ở mặt). Steroids dùng bằng đường miệng trong thời gian ngắn có thể hữu ích, mặc dầu hiệu quả của cách điều trị này đã không được đánh giá một cách chính xác.

Bỏng độ hai

Những bỏng thuộc loại này phức tạp hơn và cần đánh giá và điều trị tỉ mỉ hơn. Sau khi đã loại bỏ những thương tổn đe dọa đến mạng sống hoặc chi, cần rửa sạch bỏng một cách nhẹ nhàng với một dung dịch sát trùng nhẹ. Nói chung, khi gặp những mụn nước (blister, phlyctène) còn nguyên vẹn, thì nên để nguyên như thế. Những mụn nước đã vỡ nên được cắt lọc. Theo dõi điều trị ngoại trú như điều trị đối với các vết thương cơ bản. Các thuốc trụ sinh dùng tại chỗ nên được cho dồi dào nơi vùng bị bỏng. Silver sulfadiazine (Flammazine) có thể ảnh hưởng lên sự hóa sắc tố của mô đang lành sẹo và nên được sử dụng thận trọng trên vùng mặt. Một nghiên cứu của Ấn Độ cho thấy rằng mật sống, không được chế biến, tạo nên một lớp che chở rất tốt cho những vết bỏng như thế. Có thể đắp băng không dính và băng nhiều lớp lên trên. Nếu bỏng xảy ra trên một bề mặt khớp, cần bất động khớp. Điều trị chống đau tích cực và theo dõi trong 24 đến 48 giờ để thay băng và cần tái khám hoặc ở phòng cấp cứu hoặc bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm về săn sóc bỏng.

16/ ĐIỀU TRỊ BỎNG ĐỘ 2 NHƯ THẾ NÀO ?

- Lấy đi các phỏng nước (blisters).

- Đắp mỡ kháng sinh và băng lại.

- Hầu hết các bỏng độ hai không cần ghép da ( biểu bì tăng trưởng từ các nang lông và từ các bờ vết thương bỏng ).

17/ ĐIỀU TRỊ BỎNG ĐỘ BA NHƯ THẾ NÀO ?

- Cắt bỏ mảng mô hoại tử ( eschar ) và ghép da ( split-thickness skin grafting ).

18/ GHÉP ĐỒNG LOẠI ( ALLOGRAFT) LÀ GÌ ?

- Ghép da, dùng da của tử thi.

19/ GHÉP TỰ THÂN ( AUTOGRFT) LÀ GÌ ?

- Ghép da, dùng chính da của bệnh nhân .

20/ CÁC THUỐC KHÁNG KHUẨN TẠI CHỖ NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG ?

Sau khi sự thông suốt của đường hô hấp đã được đảm bảo, sau khi đã bắt đầu hồi sức, và sau khi các tổn thương liên kết đã được xử lý, có thể chú ý đến chính vết thương bỏng. Vết thương bỏng được rửa sạch một cách nhẹ nhàng, và tất cả mô hoại tử bị long ra, kể cả các phỏng nước, phải được cắt bỏ. Sau khi đã cắt lọc kỹ lưỡng, có thể thực hiện một họa đồ chính xác của vết thương bỏng trên một giãn đồ thương tổn. Sau đó, mục tiêu chủ yếu ban đầu của điều trị vết thương bỏng là kiểm soát nhiễm trùng cho đến khi vết thương lành ngẫu nhiên hay phải đóng lại. Mô bị thương tổn và hoại tử làm dễ sự định cư bởi các vi khuẩn và sau đó, sự xâm nhập bởi các vi khuẩn vào các mô. Tính chất vô huyết quản của vết thương bỏng ngăn cản sự tiếp vận bằng đường máu, các yếu tố phòng vệ cơ thể cũng như thuốc kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch. Do đó thuốc kháng khuẩn tại chỗ được sử dụng.

Ở Hoa Kỳ, có hai loại thuốc dùng tại chỗ thường được sử dụng nhất : mafenide acetate (Sulfamylon) và silver sulfadiazine (Silvadene, Flammazine). Kem Sulfamylon có lợi thế là bao trùm các vi khuẩn gram âm và đi vào các mảng mô hoại tử tốt. Bất lợi là gây đau khi được đắp vào các vết bỏng độ 2 và gây nhiễm axit chuyển hóa, do tác dụng cản carbonic anhydrase. Kem Silvadene có tác dụng chống nấm và không đau khi đắp vào vết bỏng ; tuy nhiên khả năng thuốc đi vào các mảng mô hoại tử và khả năng diệt vi khuẩn gram âm bị giảm. Ngoài ra thuốc này có thể gây nên độc tính cho tủy, thể hiện bởi giảm bạch cầu hạt (granulocytopenia).

21/ KỂ NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC THUỐC KHÁNG KHUẨN TẠI CHỖ : SILVER SULFADIAZINE, MAFENIDE

SILVER SULFADIAZINE ( SILVADENE)

- Sulfadiazine d’argent ( Flammazine).

- Không đau lúc đắp lên vết bỏng.

- Không gây nên rối loạn điện giải.

- Không phải băng hút giữ (occlusive dressing).

- Ít thấm vào mảng mô hoại tử ( eschars).

- Không có tác dụng lên Pseudomonas .

- Có biến chứng giảm bạch cầu trung tính đặc ứng (idiosyncratic neutropenia).

- Thuốc được chọn trong trường hợp bỏng nhỏ.

MAFENIDE (SULFAMYLON)

- Gây đau và rát lúc đắp lên vết bỏng.

- Có thể gây nên rối loạn điện giải : nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis)

- Thấm tốt vào mảng mô hoại tử.

- Kháng khuẩn phổ rộng nhưng không có tác dụng lên tụ cầu khuẩn vàng.

- Có thể gây nên phản ứng dị ứng trong 7% các bệnh nhân.

22/ CÓ NHỮNG CÁCH BĂNG BỎNG NÀO KHÁC KHÔNG ?

Có nhiều . Kháng sinh tại chỗ là điều trị chủ yếu đối với các vết bỏng nông. Đối với bỏng độ hai (partial-thickness burns), có nhiều cách. Băng hydrocolloid hút giữ (occlusive hydrocolloid dressing) ( DuoDerm Hydroactive Burnpack) được chứng tỏ là có hiệu quả đối với bỏng độ hai. Pommade polymyxin B sulfate/bacitracin/collagenase được chứng tỏ là tốt trong việc cải thiện thời gian lành và làm giảm sự tạo thành mảng mô hoại tử (eschar) nơi các thương tổn này. Các chất thay thế da (Biobrane) đã được sử dụng thành công như là lớp phủ đối với các vùng bỏng của cơ thể. Những lớp bọc như thế có ưu thế là làm cho thoải mái hơn, tỷ lệ nhiễm trùng giảm.

23/ BIOBRANE LÀ GÌ ?

- Là da nhân tạo (artificial skin substitute), gồm một lớp ngoài silicone, một lớp giữa nylon và một lớp trong collagen heo cho phép dính vào vết thương.

24/ CÁCH XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỎNG CÓ TIỀM NĂNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG ?

Thái độ xử xử trí đối với một bệnh nhân bị bỏng nặng là cần phải tích cực và kỹ lưỡng. Những nguyên tắc cơ bản săn sóc bệnh nhân (ABC) phải được nghiêm chỉnh thực thi. Chú ý xử lý đường hô hấp và hổ trợ hô hấp là điều thiết yếu. Cần thiết đặt đường truyền đầy đủ. Bởi vì tình trạng không ổn định về huyết động có thể xảy ra nơi bỏng với mức độ quan trọng, central monitoring (bao gồm Swan-Ganz) thường được sử dụng sau khi bệnh nhân đến phòng hồi sức. Trong phòng cấp cứu cần thiết đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (central venous access) nếu có chỉ định. Luôn luôn xét đến những trường hợp hoặc tình trạng có thể góp phần hoặc đi theo sau thương tổn bỏng (ví dụ hấp thụ hay tiếp xúc với chất độc, alcohol, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tim mạch hoặc hệ thần kinh trung ương). Tất cả những bệnh nhân bị bỏng với mức độ quan trọng, trong một khoảng không gian kín, phải được giả định là bị ngộ độc CO cho đến khi có bằng cớ ngược lại.Tất cả những bệnh nhân này nên được chuyển đến một đơn vị bỏng (burn unit).

25/ CÁC ƯU TIÊN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ ĐA CHẤN THƯƠNG VÀ BỎNG ?

Nơi các bệnh nhân bị đa chấn thương (polytrauma) với các thương tổn bỏng quan trọng, các thương tổn do chấn thương là một yếu tố góp phần quan trọng của tử vong. Bất cứ bệnh nhân nào bị thương tổn do chấn thương xảy ra đồng thời với bỏng đều cần được hồi sức nhanh chóng, với sự chú ý ưu tiên vào các thương tổn do chấn thương đe dọa mạng sống.

26/ NÓI VỀ THƯƠNG TỔN DO NHIỆT CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP ?

Những cơ chế sinh lý có tác dụng làm mát khí thở vào là đặc biệt có hiệu quả. Ngoại trừ thương tổn do hít hơi nóng (steam inhalation injury), thương tổn trực tiếp do nhiệt nơi các cấu trúc dưới thanh môn (subglottic) là ít gặp. Các cấu trúc thanh môn và trên thanh môn nhận phần lớn các thương tổn do hít hơi nóng (thermal inhalation injury). Mối đe dọa mạng sống tức thời nhất là do phù tổ chức mô ở hạ hầu (hypopharynx). Cần phải xử lý tích cực đường hô hấp.

27/ NHỮNG QUAN TÂM KHÁC CẦN ĐƯỢC GHI NHỚ TRONG TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ?

Tùy thuộc vào các chất có liên quan trong quá trình đốt cháy, có thể bị tiếp xúc thêm với các chất độc hiện diện trong khói. Sự tiếp xúc này có thể là tại chỗ (phổi) hoặc toàn thân. Chất độc nhất hiện diện trong khói là cyanide. Aldehydes, hydrogen fluoride và khí chlor và nitrogen oxides (NO) có thể hiện diện.

28/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA XỨ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP TÍCH CỰC ?

Nên can thiệp ngay lập tức trước bằng cớ nghẽn đường hô hấp tiến triển (đặc biệt là thay đổi giọng nói, tiếng thở rít). Suy hô hấp đang tiến triển mặc dầu cho oxy 100% với lưu lượng cao, là một chỉ định cần được hỗ trợ hô hấp. Đối với các bỏng nặng ở mặt và cổ, thông nội khí quản sớm là thích đáng (xử lý đường hô hấp sớm trong điều kiện được kiểm tra hơn là trong những tình huống vội vàng và nguy hiểm có thể xảy ra sau này).

29/ THÔNG NỘI KHÍ QUẢN BẰNG ĐƯỜNG NÀO LÀ THÍCH HỢP ?

Nếu có sự quan ngại về bệnh lý đường hô hấp trên hay phù nề, việc thông nội khí quản bằng đường mũi-khí quản (nasotracheal intubation) không nhìn thấy được, là chống chỉ định.Thông nội khí quản bằng đường miệng-khí quản (orotracheal intubation) cho phép nhà lâm sàng khả năng thấy được các cơ quan trên thanh môn một cách trực tiếp và cho phép đặt ống nội khí quản mà không gây chấn thương. Ở một bệnh nhân ổn định, việc đặt ống nội soi sợi quang học (fiberoptic intubation) qua đường mũi và miệng có thể cho phép nhìn đường hô hấp xa hơn. Cricothyrotomy (mở sụn giáp và sụn nhẫn) cấp cứu được chỉ định khi phù thanh môn không cho phép ống nội khí quản đi qua.

30/ CÓ THUỐC GÂY MÊ HAY TIỀN MÊ NÀO BỊ CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG NƠI CÁC BỆNH NHÂN BỎNG ?

Vài văn bản nói rõ rằng succinylcholine bị cấm chỉ định dùng nơi các bệnh nhân bỏng, do sợ tăng kali-huyết. Tuy nhiên điều này không xác đáng, bởi vì hiện tượng tăng kali-huyết là một đáp ứng xảy ra muộn. Hiện tượng này được thể hiện 7 đến 10 ngày sau tổn thương và liên quan đến sự tăng điều hòa (up-regulation) của vài thụ thể cơ. Tăng kali-huyết không xảy ra cấp tính, và succinylcholine cũng như các tác nhân phong bế cơ không gây khử cực (nondepolarizing muscle blocking agents) có thể được sử dụng an toàn trong bất cứ thủ thuật thông nội khí quản rapid-sequence nào. Mối nguy hiểm lớn hơn là việc sử dụng các chất tiền mê (induction agents) có liên hệ với tình trạng thể tích. Tùy thuộc vào khoảng thời gian giữa lúc xảy ra bỏng và lúc điều trị cấp cứu, sự chuyển dịch một khối lượng lớn trong huyết quản xảy ra, và bệnh nhân trở nên bị giảm thể tích. Hạ huyết áp và trụy tim mạch có thể xảy ra nếu hồi sức dịch thay thế đã không được thực hiện. Việc sử dụng đúng đắn các tác nhân tiền mê có thể gây ra hoặc làm gia tăng tình trạng hạ huyết áp (như barbiturates và narcotics ), là điều thiết yếu.

31/ SỐC DO BỎNG (BURN SHOCK) NGHĨA LÀ GÌ ?

- Sau một bỏng quan trọng, sự toàn vẹn của huyết quản nơi vùng bị thương tốn mất đi, và những lượng dịch đáng kể rỉ ra từ khoang trong huyết quản ra khoang ngoài huyết quản. Những chuyển dịch này thường rõ rệt nhất trong 8 giờ đầu sau thương tổn do bỏng, và việc tạo thành khoang dịch thứ ba (third spacing of fluid) này, có thể dẫn đến sự giảm thể tích quan trọng trong huyết quản với hậu quả là sốc do giảm thể tích (hypovolemic shock).

- Những trường hợp mất thể tích nghiêm trọng là do mất huyết thanh, hậu quả của những biến đổi của tính thẩm thấu của màng mao mạch. Có nguy cơ tức thời sốc do giảm thể tích một khi diện tích bỏng vượt quá 15 đến 20% diện tích cơ thể. Sự tạo phù nề đặc biệt quan trọng trong 6-8 giờ đầu, nhưng tiếp tục trong 24 giờ đầu.

32/ CÁC ƯU TIÊN TRONG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CỦA BỎNG ?

Ưu tiên ban đầu tại hiện trường là làm ngưng quá trình cháy bằng cách dập tắt các ngọn lửa, rửa sạch các chất hoá học gây bỏng, hoặc xê dịch bệnh nhân khỏi tiếp xúc với nguồn điện. Kế tiếp, thực hiện ABC của hồi sức tim mạch (airway : đường hô hấp ; breathing : sự thở ; circulation : tuần hoàn). Bất cứ bệnh nhân nào bị bỏng trong một khoảng không gian kín phải được cho là bị ngộ độc CO , và 02 100% nên được cho bằng nonbreathing mask. Vài bằng cớ gợi ý rằng nước đá lạnh hay túi đựng nước đá đắp lên vết bỏng trong vòng 15 phút sau khi bỏng có thể làm giảm lượng mô bị hủy hoại. Những bỏng lớn hơn không nên điều trị theo cách này bởi vì nguy cơ gây hạ nhiệt có khả năng đe dọa đến mạng sống. Tất cả bệnh nhân nên được phủ bởi một tấm mền để bảo tồn thân nhiệt. Giai đoạn kế tiếp là vận chuyển nhanh chóng đến bệnh viện. Nếu thời gian vận chuyển có thể được thực hiện trong 45 phút hoặc ít hơn và nếu thương tổn duy nhất của bệnh nhân là bỏng, thì không cần phải truyền dịch ngay ở hiện trường. Điều trị ở phòng cấp cứu là một tiếp nối của điều trị trước bệnh viện (prehospital care). Hồi sức dịch được bắt đầu với crystalloid, và lưu lượng nước tiểu (urine output) phải được theo dõi sát sau khi đặt một ông thông niệu đạo. Cần chăm sóc các thương tổn đe dọa mạng sống khác. Cuối cùng, diện tích và độ sâu của bỏng phải được ước tính và nhu cầu dịch để hồi sức phải được tính toán.

33/ CÔNG THỨC PARLAND LÀ GÌ ?

- Công thức được khai triển bởi bệnh viện Parkland (Dallas, Texas) để đánh giá nhu cầu dịch cửa người trưởng thành trong 24 giờ đầu sau khi bị bỏng.

- Công thức được sử dụng rộng rãi để đánh giá thể tích (V) crystalloid cần thiết cho hồi sức ban đầu của bệnh nhân bỏng ; một nửa thể tích được tính toán được cho trong 8 giờ đầu, thể tích còn lại được cho trong 16 giờ tiếp theo.

Thể tích (V) = Diện tích bỏng ( % ) x Trọng lượng (kg) x 4 ml

34/ CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ĐƯỢC HỒI SỨC NHƯ THẾ NÀO ?

Nhiều công thức đã được đề nghị để ước tính nhu cầu dịch thay thế của bệnh nhân bị bỏng. Hai công thức quan trọng nhất là công thức Parkland và công thức Brooke được biến đổi (modified Brooke formula). Cả hai công thức này đánh giá nhu cầu dịch thay thế của bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau bỏng. 1/2 lượng dịch thay thế được cho trong 8 giờ đầu, và một nửa còn lại được cho trong 16 giờ kế tiếp. Nhu cầu dịch thay thế được ước tính bởi công thức Parkland là 4ml/kg thể trọng / % diện tích bỏng (dung dịch được truyền là lactated Ringer), trong khi đó công thức Brooke được biến đổi ước tính nhu cầu dịch là 2ml/kg/% diện tích bỏng (cũng cho lactated Ringer). Ở một môi trường có thể theo dõi lưu lượng nước tiểu mỗi giờ, thì những công thức này chỉ dùng để xác định tốc độ dịch truyền ban đầu. Tốc độ này sau đó được điều chỉnh liên tục để đạt một lưu lượng nước tiểu mỗi giờ từ 30 đến 50 ml nơi một người trưởng thành 70 kg. Điều quan trọng cần phải nhấn mạnh là lượng dịch được cho trong 8 giờ đầu là trong 8 giờ đầu sau khi bị bỏng chứ không phải 8 giờ đầu sau khi nhập viện. Ngoài ra nếu có sự trì chậm đáng kể (hơn hai giờ) nơi các bệnh nhân khi khởi đầu hồi sức, thì thường cần phải cho nhiều dịch hồi sức hơn. Cả hai công thức Parkland và Brooke được biến đổi, đều không dùng colloid 24 giờ đầu sau khi bi bỏng. Trong 24 giờ đầu, các mao mạch có tính thẩm thấu gia tăng, vì vậy colloid sau khi được cho có thể rỉ ra khoang gian bào, điều này làm cho việc xử lý dịch sau đó khó khăn hơn. Sau 24 giờ đầu, nhu cầu Na sụt xuống và tính thẩm thấu của các mao mạch giảm xuống. Khi đó có thể cho nước và colloid với lượng lớn hơn để duy trì thể tích máu lưu thông và cân bằng điện giải.

35/ HỒI SỨC DỊCH ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI NẠN NHÂN BỊ BỎNG NẶNG NHƯ THỂ NÀO ?

- Crystalloid ( muối ưu trương và đẳng trương ) và colloids ?

- Hồi sức dịch tức thời với dung dịch muối quân bình ( lactated Ringer hay muối đẳng trương ) được nhất trí chấp nhận.

- Hồi sức có thể cần đến 20 lít dịch truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu.

- Những dung dịch colloide không có lợi trong 24 giờ đầu bởi vì những biến đổi quan trọng của tính thẩm thấu mao mạch.

- Vài người sử dụng các dung dịch ưu trương nhằm huy động nước nội tế bào.

36/ CRYSTALLOID ĐƯỢC CHO NHƯ THẾ NÀO ?

Qua hai 2 catheter tĩnh mạch ngoại biên có kích thước lớn được đặt xuyên qua vùng da không bị bỏng.

37/ TẠI SAO DUNG DỊCH CHỨA GLUCOSE KHÔNG ĐƯỢC DÙNG TRONG 24 GIỜ ĐẦU SAU BỎNG ?

Do đáp ứng stress , nồng độ glucose huyết của bệnh nhân sẽ được tăng cao.

38/ DỊCH NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG 24 GIỜ SAU BỎNG ?

- Colloid.

- Glucose 5% và Albumine : 0,5 cc/kg/% diện tích bỏng, trong 4 đến 8 giờ.

39/ TẠI SAO GLUCOSE 5% NÊN ĐƯỢC CHO SAU 24 GIỜ SAU BỎNG ?

- Bởi vì tăng Na huyết sau khi truyền Lactated Ringer trong 24 giờ đầu và bởi vì lượng nước bị bốc hơi từ vết thương bỏng, bệnh nhân sẽ cần nhiều nước.

- Sau 24 đến 36 giờ, các mao mạch bắt đầu hoạt động và khi đó có thể hữu ích cho bệnh nhân albumin (colloid) bằng đường tĩnh mạch.

40/ CHẤT ĐIỆN GIẢI NÀO PHẢI ĐƯỢC THEO DÕI SÁT SAU KHI BỊ BỎNG ?

- Na (sodium).

41/ TỐC ĐỘ DỊCH ĐƯỢC TRUYỀN NHƯ THỂ NÀO ?

Nhiều công thức đã được nghĩ ra, nhưng công thức Parkland là được sử dụng rộng rãi và dễ nhớ. Công thức này tính toan nhu cầu dịch cần cho 24 giờ đầu. Một nửa của thể tích được tính toán, phải được cho trong 8 giờ đầu sau bỏng ( trùng hợp với khoảng thời gian mà sự chuyển dịch ban đầu của dịch trong huyết quản rõ rệt hơn) .

Lượng dịch cần = Thể trọng (kg) x Diện tích cơ thể bị bỏng x 2-4 mL/kg

Đây chỉ là một hướng dẫn. Các tham số lâm sàng, bao gồm các dấu chứng sinh tồn, áp lực tĩnh mạch trung tâm hay áp lực mao mạch phổi, và lưu lượng nước tiểu phải được theo dõi cẩn thận. Lưu lượng nước tiểu nên được duy trì ở mức 30 đến 60 mL/giờ nơi người trưởng thành và 1 đến 2 mL/kg/giờ nơi trẻ em.

42/ NÓI VỀ ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐAU NƠI BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ?

Một sai lầm thông thường là điều trị giảm đau không được đầy đủ. Việc sử dụng thích ứng và lập lại các thuốc nha phiến (thường là morphine) có thể được bắt đầu ở hiện trường và chỉ nên ngừng khi bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động, đến độ các thuốc này có thể đe dọa đến mạng sống. Một bệnh nhân bị liệt, được đặt ống thông nội khí quản, khó mà cho bạn biết được là anh ta cảm thấy như thế nào. Hãy tỏ ra nhân đạo.

43/ CÒN VIỆC ĐẮP NƯỚC ĐÁ CHỐNG ĐAU THÌ SAO ?

Phủ vùng bị bỏng với khăn vô trùng hoặc băng lại, sau đó làm ướt với nước muối mát, đó là bước xử lý hợp lý đầu tiên. Vùng bỏng không có chức năng tự trị hay huyết quản nguyên vẹn, do đó, đắp dung dịch nước đá sẽ làm tổn hại mô thêm nữa và có thể dẫn đến tình trạng hạ nhiệt toàn bộ.

44/ VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA Ở PHÒNG CẤP CỨU ?

- Dầu cho mức độ nghiêm trọng của bỏng như thế nào đi nữa, việc cho kháng sinh dự phòng bằng đường toàn thân, thường không được khuyến nghị. Hiệu quả của kháng sinh phòng ngừa không được chứng tỏ và làm dễ sự phát triển các vi khuẩn đề kháng.

- Kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch được chỉ định trong trường hợp nhiễm trùng vết thương được xác định, viêm phổi, viêm đường tiết niệu.

45/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG QUAN TRỌNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ?

- Nhiễm trùng vết thương.

- Viêm phổi.

- Nhiễm trùng đường tĩnh mạch trung tâm ( cần thay đường tĩnh mạch trung tâm mỗi 3 đến 4 ngày ).

46/ TÊN CỦA LOÉT DẠ DÀY/TÁ TRÀNG LIÊN KẾT VỚI THƯƠNG TỔN BỎNG ? ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ?

- Curling’s burn ulcer.

- H2 blocker để phòng ngừa burn stress ulcer.

47/ CÓ CẦN PHÒNG NGỪA UỐN VÁN NƠI BỆNH NHÂN BỊ BỎNG KHÔNG ?

- Bắt buộc đối với tất cả các bệnh nhân ngoại trừ những người đã được tiêm chủng tích cực trong 12 tháng qua.

Références :

- Emergency Medecine Secrets .

- Surgical Recall .

- Critical Care Secrets .

- ICU Recall.

PHẦN II

Những hậu quả của bỏng là phức tạp :

- Mất dịch.

- Rối loạn sự điều hòa nhiệt.

- Gia tăng nhu cầu oxy.

- Nguy cơ nhiễm trùng cao.

- Thương tổn tình trạng miễn dịch.

- Những hậu quả tâm lý/ cảm xúc.

Việc điều trị các bệnh nhân bỏng cần một équipe chuyên môn ( ngoại khoa, intensivite, y tá, kinésithérapeutes… ), nói chung làm việc trong một đơn vị chuyên môn hóa.

I/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA BỎNG

Mức độ nghiêm trọng của bỏng tùy thuộc những yếu tố khác nhau :

- Loại bỏng (ngọn lửa, dịch nóng bỏng, chất hóa học, điện...) ; những bỏng do lửa, với nhiệt độ cao, tiếp xúc kéo dài hay do nguồn gốc hóa học, thường sâu hơn, so với thương tổn hiện diện bên ngoài.

- Diện tích đã bị thương tổn (quy tắc số 9)

- Độ sâu của bỏng (độ 1, độ 2, độ 3).

- Tuổi và tình trạng sức khỏe trước đây của bệnh nhân.

Một quy tắc phong chứng là thêm tỷ lệ bách phân của diện tích bỏng vào tuổi của bệnh nhân : nếu trên 100, các cơ may sống sót bị giới hạn.

II/ ĐỘ SÂU CỦA BỎNG

Bỏng độ 1: da đỏ, khô, đau đớn ( xem : trúng nắng ).

Bỏng độ 2 : phỏng nước (phlyctène), da đỏ, đau đớn.

Bỏng độ 3 : da trắng, khô, cứng như các-tông (cartonné), không đau đớn.

III/ CÁC TIÊU CHUẨN ĐẶT ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN

- Suy hô hấp (détresse respiratoire).

- Thở rít (stridor).

- Điểm số Glasgow 9.

- Bỏng sâu ở mặt và cổ.

- Bỏng trên 50% diện tích thân thể.

IV/ SƠ CỨU

Những động tác đầu tiên là :

- Đảm bảo an toàn cho nhóm can thiệp, tránh xa mọi sự tiếp xúc với nguy hiểm ;

- Đem nạn nhân bỏng đến nơi an toàn và thoáng khí.

- Đặt nạn nhân nằm (các ngọn lửa đi lên !) và che phủ bệnh nhân (tấm thảm con, quần áo dày...) để làm tắt ngọn lửa còn cháy ; nếu đồ phủ cũng có khuynh hướng cháy, phải đổ nhiều nước lạnh vào.

- Trong trường hợp bỏng hóa học, hòa loãng vùng bị bỏng bằng cách rửa nước dồi dào.

- Nếu có thể, lấy đi quần áo, trừ phi chúng dính vào da !

- Lấy đi các nữ trang ;

- Rửa dồi dào (> 15 phút) vùng bỏng bằng nước mát.

- Phủ những vùng bị bỏng bằng các khăn lau hay các vải sạch (vô trùng nếu có thể), ẩm ướt (loại : Aquagel, Waterjel) ;

- Phòng ngừa hạ thân nhiệt ; giữ ấm bệnh nhân ; coi chừng đừng đắp lâu dài nước lạnh và nhất là nước đá (cần tránh), nhất là nơi trẻ em ;

- Đừng đặt crème và pommade ;

- Đừng cho kháng sinh và corticoides ;

- Bắt đầu ngay một oxy liệu pháp bằng mặt nạ ;

- Điều trị đau đớn/lo âu (bệnh nhân thường tỉnh táo !)

- Tải về một bệnh viện chuyên môn.

V/ NHỮNG VẤN ĐỀ CHỦ YẾU CẦN XÁC ĐỊNH RÕ

( Ngoài tình trạng sức khỏe trước đây của bệnh nhân )

- Loại bỏng : nội trợ, nổ gaz, khói...

- Bản chất của sản phẩm đã cháy hay nổ : polyuréthane, polyvinyle, do đất ;

- Sự nổ có xảy ra hay không ;

- Môi trường mở hay đóng ;

- Thời gian tiếp xúc với lửa hay khói ;

- Khoảng thời gian ngăn cách giữa tai nạn với lúc vào bệnh viện.

VI/ NHỮNG TIÊU CHUẨN PHẢI NHẬP VIỆN TRONG MỘT KHOA CHUYÊN MÔN

- Bỏng hơn 15% :

- Bỏng độ 3 hay bỏng độ 2 hơn 10-15% nơi người trưởng thành ;

- Khó nursing vô trùng ;

- Bỏng ở mặt, các chi hay vùng hội âm ;

- Bỏng viên chu (brulures circonférentielles) (ngực : nguy cơ suy hô hấp ; chi : nguy cơ thiếu máu cục bộ một chi ;

- Bỏng điện hay hóa học.

VII/ NHỮNG NGUY CƠ CHỦ YẾU TỨC THỜI

1/ CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH ( CHOC HYPOVOLEMIQUE ) ( “BURN SHOCK” )

Những mất thể tích nghiêm trọng là do mất huyết thanh, thứ phát những biến đổi của tính thẩm thấu của màng mao mạch. Có nguy cơ tức thời choáng giảm thể tích (choc hypovolémique) ngay khi bỏng vượt quá 15-20% diện tích cơ thể. Sự tạo thành phù nề đặc biệt quan trọng trong 6 đến 8 giờ đầu, nhưng vẫn tiếp tục trong 24 giờ đầu. Sự cắt lọc bỏng không được thực hiện trước khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động.

Thái độ xử trí của bệnh nhân bao gồm :

- đặt cathéter tĩnh mạch trung tâm ;

- monitoring áp lực tĩnh mạch trung tâm ;

- monitoring lưu lượng nước tiểu (thông bàng quang) .

- tiêm truyền cristalloides : các dung dịch lactate Ringer (các dung dịch Hartmann).

Những dung dịch colloide không có lợi trong 24 giờ đầu, do những biến đổi quan trọng của tính thẩm thấu mao mạch. Sự hồi sức có thể cần đến 20 lít dịch truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu ! Vài người sử dụng các dung dịch ưu trương để huy động nước trong tế bào.

Lượng dịch truyền tĩnh mạch cần thiết trong 3 giờ đầu là 1mL/kg/% diện tích bỏng độ 2 hay độ 3 ; ví dụ : bệnh nhân 50 kg, bỏng 20% = 1 lít cristalloide truyền tĩnh mạch trong 3 giờ.

3-4 lần lượng này sẽ cần thiết trong 24 giờ đầu. Những nhu cầu dịch khoảng 2 lần ít hơn vào ngày thứ hai.

Quy tắc Parkland khuyến nghị 4mL/kg thể trọng/% diện tích bỏng độ 2 và độ 3 trong 24 giờ với một nửa trong 8 giờ đầu và nửa kia trong 16 giờ tiếp theo. Thời gian phải được tính từ lúc bị bỏng, chứ không phải từ lúc điều trị.

Lưu lượng nước tiểu phải được duy trì ít nhất ở mức 1mL/kg/giờ.

2/ NGỘ ĐỘC CO VÀ CYANURE

Cần phải nghi ngờ, đặc biệt nơi bệnh nhân mất tri giác.

Thái độ xử trí :

- Xác định nồng độ HbCO (carboxyhémoglobine) ;

- Liệu pháp oxy ;

- Liệu pháp oxy tăng áp nếu bất tỉnh, HbCO > 30% hay có thai.

- Chất đối kháng với cyanure (edetate de dicobalt) ;

3/ NHỮNG THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG HÔ HẤP

Các thương tổn nhiệt trực tiếp dưới thanh quản hiếm khi xảy ra, bởi vì các khí được làm ẩm không tải nhiệt tốt. Trái lại, một loạt các chất độc, phát xuất từ sự đốt cháy gián tiếp, có thể được hít vào. Các thương tổn chủ yếu được gây nên bởi các khí kích thích (gaz irritants), các sản phẩm hóa học hay các hạt (particules) được tải bởi đường dẫn khí : chụp phim ngực và các khí huyết (gazométrie) có thể bình thường ! Tuy nhiên một tắc cấp tính của các đường dẫn khí có thể phát triển nhanh chóng (trong vòng chưa được 1 giờ).

Các thương tổn, phải được nghi ngờ, nhất là đúng trước :

- hỏa hoạn trong một khoảng kín ;

- các vết bỏng ở mặt : mặt được che phủ bởi bò hóng, lưỡi màu đen, bò hóng trong đờm, lông mũi bị cháy ;

- khó thở, khàn giọng, thở rít, ran rống.

Thái độ xử trí :

- Kiểm tra HbCO ;

- Thực hiện soi phế quản khi có chút ít nghi ngờ : thường khám phá thấy đỏ (érythème), phù nề, loét, xuất huyết và thường có chất than (matériel carboné) ;

- Đừng do dự thực hiện nội thông khí quản để bảo vệ đường dẫn khí : nội thông khí quản được chỉ định, mà không phải chờ đợi, trước sự hiện diện của phù thanh quản, được gợi ý bởi khàn giọng hay thở rít.

4/ LIỆT RUỘT

cần thiết đặt hút dạ dày, nhưng ăn uống bằng đường ruột phải được bắt đầu lại càng sớm càng tốt ! Nếu không, dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch có thể cần thiết.

5/ SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH (ARDS)

Suy hô hấp cấp tính đôi khi xảy ra mà không có các thương tổn đường hô hấp trên. Thái độ xử trí : kiểm tra khí huyết ; oxy liệu pháp ; làm ẩm các đường dẫn khí ; CPAP hay thông khí nhân tạo (ventilation artificielle) nếu cần thiết ; vài trung tâm sử dụng thông khí tần số cao (ventilation à haute fréquence) nơi những bệnh nhân này.

6/ NHIỄM TRÙNG NẶNG, CHOÁNG NHIỄM KHUẨN

Không những do mất hàng rào da (barrière cutanée), mà còn do mất những phòng ngự miễn dịch.

Thái độ xử trí :

- Phủ tất cả các vết bỏng bằng băng vô trùng ;

- Kháng sinh liệu pháp tại chỗ ;

- Băng bằng sulfadiazine ( có thể gây nên giảm bạch cầu tạm thời, nhưng không có hậu quả lớn).

- Lấy bệnh phẩm nhiều lần tìm vi trùng, nhất là các bệnh phẩm khí quản ; kháng sinh liệu pháp thích ứng (không kháng sinh liệu pháp phòng ngừa !) ; cung cấp dinh dưỡng.

References : LeManuel de Réanimation, Soins intensifs et Médecine d’Urgences (Edition 2009)